Wat is dit? Herhalende gedragsarres en verlies van posturale reflekse

Die fokus hier is nie om vinnig by die antwoord uit te kom nie. Dit gaan daaroor om kundige redenasie sigbaar te maak. Hoe hipoteses gevorm, hersien en soms verwerp word soos nuwe inligting na vore kom. Ek is julle aanbieder, Hugo Morales, en in hierdie episode bespreek ek 'n geval met medeprofessor Asif Doja, pediatriese neuroloog by die Kinderhospitaal van Oos-Ontario, Kanada.

Welkom, Asif.

Dr. Asif Doja: Dankie dat julle my genooi het, Hugo

Dr. Hugo Morales Briceno: Dankie. Nou begin ons deur die saak vir die gehoor te lees, en dan begin ons ons [00:01:00] bespreking. Dit is dus 'n interessante geval van 'n 24-jarige man wat met 'n geskiedenis van episodiese simptome vanaf babatyd aangebied het. Volgens die ouers se beskrywing was die prenatale geskiedenis onopvallend.

Sy taalontwikkeling was egter matig vertraag, maar sy motoriese ontwikkeling was amper normaal. Die eerste simptome het voor die ouderdom van een voorgekom, wanneer hy vir vyf sekondes sou sit en 'n gedragsarres sou hê, wat tientalle kere gedurende die dag sou voorkom. Daar was geen beskrywing van tonies-kloniese aanval of beweging wat op 'n algemene aanval sou dui nie.

Met verloop van tyd het die episodes egter langer geword, gewoonlik tussen 20 en 40 sekondes. Die aantal episodes is tot 100 per dag getel. En tydens die episodes was daar geen tongbyt, geen blikafwyking of inkontinensie nie. Hy het op 11-jarige ouderdom 'n diagnose van afwesigheidsaanvalle ontvang en het baie [00:02:00] behandelings met anti-epileptika gehad, insluitend valproïensuur, karbamazepien, etosuksimide, levetirasetam, 'n ketogeniese dieet en topiramaat.

Ongelukkig was geeneen van hulle effektief om sy episodiese aanvalle te verminder nie. Wat die aanvalle betref, was daar geen snellerfaktore nie. Die aanvang was skielik. Die pasiënt, volgens die ouers se beskrywing, is daar 'n verlies aan gesigsuitdrukking gevolg deur mondopening.

Hy sal na een kant van sy lyf val, of agteroor val met 'n ligte en normale postuur van sy boonste ledemate met 'n vinnige herstel binne 40 sekondes. Dit is belangrik dat daar geen ander relevante mediese geskiedenis is nie.

So met al hierdie inligting, wat kom by jou op? Gee ons 'n benadering tot hierdie gevalle.

Dr. Asif Doja: Ek dink jy moet 'n baie breë benadering volg gebaseer op hierdie en die beskrywing van die episodes. So jy dink dit is paroksismale [00:03:00] episodes en nie alles, selfs al is jy 'n bewegingsversteuringspesialis, gaan 'n bewegingsversteuring wees nie. By kinders is epilepsie uiters algemeen, en ons moet daaroor dink.

So ek dink dis redelik om te dink, is dit 'n bewegingsversteuring of nie? En indien nie, wat anders kan dit wees? En as dit 'n bewegingsversteuring is, wat kan dit wees? So indien nie, dink ek epilepsie is beslis 'n oorweging, veral met die aanvanklike geskiedenis van episodes van gedragsarres wat baie keer per dag voorkom.

Jy dink, "Kan dit afwesigheidsaanvalle wees?" Dis 'n bietjie ongewoon om op minder as 'n jaar oud te begin, maar dis steeds moontlik. Maar weereens, soos jy genoem het, soos die tyd aanstap, het hulle baie behandelings probeer wat vir aanvalle nuttig behoort te wees, maar dit het nie gewerk nie. So miskien is dit nie wat aangaan nie. So as jy dan dink aan ander bewegingsversteurings wat moontlik daarmee geassosieer kan word. Jy dink daar is episodes van agteroor val, miskien verlies van toon.

Is dit 'n negatiewe verskynsel? Dan dink jy: "Kan dit mioklonus wees?" En soos ons weet, kan mioklonus epilepties of nie-epilepties wees. Dus is epileptiese mioklonus [00:04:00] steeds 'n moontlikheid. Maar indien nie, dan dink ons: "Goed, kan dit 'n negatiewe mioklonus wees, miskien geassosieer met 'n aanvalsversteuring, miskien nie?"

Weereens, dit is 'n moontlikheid. Iets wat voorkom, vir so 'n lang tydperk sonder baie ander neurologiese probleme. Jy dink, goed, dis nie 'n progressiewe miokloniese epilepsie nie. Dit sou minder waarskynlik wees. Mioklonusdistonie is dalk 'n moontlikheid. Miskien is daar 'n bietjie distonie in die beskrywing van die episodes, maar die episodes is redelik diskreet.

En 'n mioklonus-distonie wat minder as 'n jaar begin, is dalk ook onwaarskynlik. So dan dink jy, "Goed, wat van ander bewegingsversteurings?" So dan dink jy ander paroksismale bewegingsversteurings en dit is moontlik. Een belangrike etiologie om oor na te dink is GLUT1-tekort, wat kan voorkom as oefening-geïnduseerde distonie en diskinesie, maar dit hoef nie te wees nie.

En veral omdat dit in die eerste lewensjaar kan begin en met aanvalle geassosieer kan word. Trouens, afwesigheidsaanvalle, as hierdie pasiënt wel afwesigheidsaanvalle het wat minder as 'n lewensjaar begin, is baie suggestief van GLUT1 [00:05:00]-tekort. Dit was 'n oorweging. U het egter genoem dat hulle met 'n ketogeniese dieet behandel is, wat dit 'n bietjie minder waarskynlik maak aangesien dit ons standaardbehandeling vir GLUT1 is.

Dan is die ander ding waaroor ons dink, wat van ander paroksismale verskynsels wat ons as 'n bewegingsversteuring sien? Paroksismale diskinesieë, so óf kinesigeen PRT2 óf miskien nie-kinesigeen. Baie verskillende oorsake vir nie-kinesigeen, maar jy dink, veral in iemand wat 'n kind is wat hiermee begin, is iets soos KCNMA1 'n moontlikheid.

En dan laastens, is daar 'n paar afwykings wat so kan voorkom, wat ook bewegingsversteurings het. En die een waaraan ons moet dink, is katapleksie, met narkolepsie. Omdat bewegingsversteurings beskryf is, veral met die aanvang van die siekte op 'n baie jong ouderdom, kan jy 'n paar baie komplekse bewegingsversteurings by hierdie pasiënte sien.

Kan dit ook wees wat aangaan? Dis waaraan ek in die geheel dink wanneer ek van hierdie storie hoor, hierdie baie interessante storie vir hierdie pasiënt.

Dr. Hugo Morales Briceno: Nou gaan ek jou die ondersoek gee op die ouderdom van 24, [00:06:00] en dan gaan ons oor na die videobeskrywing van die episodes wat hierdie pasiënt gehad het. So op die ouderdom van 24 het hy ernstige disartrie, matige ontwikkelingsvertraging, geen duidelike dismorfiese kenmerke gehad nie, en die res van die ondersoek was normaal en daar was geen sistemiese tekens nie.

Nou, ek het vir julle een video verskaf en daar is een deel op die ouderdom van vyf, hierdie pasiënt het hierdie episodes tydens 'n video EEG-assessering gehad. Wat dink julle gebeur nou tydens die video? Hoe kan julle die semiologie of fenomenologie van die episodes beskryf?

Dr. Asif Doja: So wanneer jy na hierdie eerste video kyk, speel die kind met sy versorger en dan het hy hierdie skielike gedragsarres en hierdie verlies aan toon en val na die regterkant. Hy het 'n kopweergawe na agter en na regs. Dit is [00:07:00] moeilik om te sien of daar enige gepaardgaande oogbewegings is.

Hy knip sy oë gedurende die tyd, en jy kan sien hoe die ondersoeker sy spiertonus probeer assesseer. Weereens, dit is onduidelik of hy verhoogde spiertonus het of nie, gebaseer hierop. Maar hy het beslis hierdie houding van sy kop na regs. Dan staan ​​hy vinnig weer op en gaan voort met speel en interaksie met die ondersoeker en met die versorger.

En daar is geen duidelike post-episode of post-iktale fase uit hierdie video nie, en weereens, lyk dit of dit daarna nogal goed is.

Dr. Hugo Morales Briceno: Daar is 'n tweede video wat ek uit die literatuur geroep het. Ek dink dis belangrik om te definieer hoe die spektrum van die semiologie of fenomenologie lyk. En ek wil hê jy moet – dat die gehoor beskryf wat jy in die tweede video van 'n ander pasiënt met dieselfde versteuring sien.

Dr. Asif Doja: Seker. So dit is 'n kind wat heen en weer hardloop. Net [00:08:00] aanvanklik wonder jy of daar 'n probleem met haar gang is. Haar gang lyk nie heeltemal wat ons vir iemand van haar ouderdom sou verwag nie. Sy is waarskynlik vier of vyf jaar oud en miskien 'n bietjie huiwering of struikeling in haar gang.

Jy wonder dalk oor die houding van haar regterarm, en dan verloor sy vinnig, terwyl sy speel, toon en val op die grond. Haar ouer help haar op die grond.

Daar is 'n paar mondbewegings wat jy sien. Geen werklike e-oog afwyking nie en nie baie ander abnormale bewegings behalwe die mondbeweging nie.

So daar is geen postuur van haar ledemate of enigiets anders nie. Sy lyk asof sy rondkyk gedurende hierdie tyd, en dan weer, reageer sy redelik vinnig op haar versorger en begin weer daarna speel. Sy het 'n bietjie tonguitsteeksel teen die einde terwyl sy van die episode herstel, maar weereens, haar vlak van waaksaamheid is redelik goed net daarna.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ek wil jou [00:09:00] kundigheid gebruik, want hierdie video-assessering is interessant. As jy hierdie pasiënt in jou kliniek sien soos in die video, wat kom by jou op? Is dit 'n aanval? Of lyk dit iets anders? Wat sou jy verwag met die tipiese, byvoorbeeld, mikloniese aanval met 'n negatiewe verskynsel? Hoe sou ons verwag dat dinge tydens die episode sal ontwikkel?

Dr. Asif Doja: Met die afname in aandag en die gedragsarres, veral in die eerste video met die postuur, en weer in die tweede video met die mondbeweging, dink ek jy moet dadelik aan aanvalle dink. En ek dink jy moet dit by hierdie pasiënte uitsluit. Soos ek gesê het, nie alles is 'n bewegingsversteuring nie, selfs al is jy 'n bewegingsversteuringspesialis, reg?

En so dink ek dit moet uitgesluit word. Maar dan a-soos jy genoem het, wat anders? En dan weer, ons sal praat oor ondersoeke, maar 'n EEG sal baie nuttig wees in hierdie pasiënt. Maar as dit nie is nie, kan dit mioklonus wees? Dit is waar dit 'n bietjie meer ingewikkeld raak, want dit kan mioklonus wees.

Maar wanneer jy [00:10:00] werklik na hierdie video's kyk, is die verlies van posturale tonus nie 'n skielike, baie vinnige verskynsel wat jy sou sien in 'n negatiewe mioklonus nie. Dit is baie stadiger, en jy het hierdie geleidelike soort verlies van posturale tonus. Dit is dus nie omvattend genoeg om mioklonus te wees na my mening, of 'n negatiewe mioklonus na my mening nie.

So dit is nogal ongewoon. Kan dit 'n paroksismale distonie of diskinesie wees? Dit is moontlik met die eerste video, maar weereens, die tweede video, is daar nie baie ander bewegings wat ooreenstem met 'n distonie nie.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ja. Ek wonder of jy al kinders met katapleksie gesien het, die pasiënte wat ek gesien het, was slegs 'n Niemann-Pick tipe C.

WHO, 

Dr. Asif Doja: En dis, dis-- Ja, presies. So ek het, en dit was eintlik 'n pasiënt met Prader-Willi-sindroom. So Prader-Willi-sindroom, Niemann-Pick tipe C, dit is afwykings, daar is ook geïsoleerde bekende katapleksie, wat katapleksie sonder narkolepsie kan hê. So die sleutel hiervoor, en dit kan katapleksie wees soos ons voorheen genoem het.

Dit is [00:11:00] moontlik dat dit katapleksie kan wees. Die kinders het wel ietwat opgewonde in die video gelyk, so omdat hulle gespeel het. Kon dit 'n emosionele sneller gewees het wat ons in katapleksie met narkolepsie sou sien? Maar A, gewoonlik sou hulle 'n emosionele sneller hê soos genoem. B, hulle behoort ook narkolepsie te hê.

So dit moes hopelik opgeklaar gewees het uit die geskiedenis dat hulle wel narkolepsie gehad het. Maar jy kan geïsoleerde katapleksie sonder narkolepsie sien. Dit is skaars, soos jy gesê het, in Niemann-Pick tipe C en ander genetiese afwykings kan jy dit sien. So dit is ook steeds op die differensiaal vir hierdie pasiënt.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ek het 'n paar resultate vir jou. Algemene toetse sluit in 'n volledige bloedtelling, nier- en lewerfunksietoetse wat normaal was. Die kind het 'n brein-MRI op vierjarige ouderdom gehad en is as normaal aangemeld. Die video-EEG tydens hierdie episode, interiktale EEG tydens ontwaking en slaap toon 'n normale agtergrondritme sonder interiktale epileptiese abnormaliteit.

Tydens die aanvalle het die [00:12:00] EEG-aktiwiteit onveranderd gebly en 'n skerp afname in spieraktiwiteit by die deltoïde miografiese elektrode was merkbaar tydens die episodes, en dis dit. So hoe help hierdie resultate jou om jou differensiële diagnose te herdefinieer?

Dr. Asif Doja: Ja, wat betref die normale lewertoets, moet ons altyd Wilson se siekte in ag neem by bewegingsversteurings. Dit kan paroksismale bewegingsversteuring en mioklonus en ander soortgelyke afwykings veroorsaak. Dit is dus moontlik, maar dit is uitgesluit. Die MRI is ook gerusstellend. Die storie van hierdie pasiënt wat op minder as 'n jaar oud begin en met episodes tot 24 voortduur, wat verband hou met die ontwikkelingsvertraging, die spraakprobleme, dit laat jou dink dat daar 'n genetiese komponent is.

So die feit dat die MRI normaal is, help om dit te versterk. Maar soos jy gesê het, die EEG is baie nuttig. Soos ek genoem het, moet jy aanvalle in 'n pasiënt soos hierdie uitsluit. En dit is duidelik met die EEG gedoen. Maar hy het ook talle antikonvulsante probeer, soos jy genoem het, [00:13:00] Hugo, en tog sien ons geen verbetering hiermee nie.

So ek dink jy moet teruggaan na alles wat in hierdie pasiënt beskryf is. Ek sou dink dis óf, soos ons bespreek het, katapleksie sonder narkolepsie is 'n moontlikheid. So jy wil dalk kyk na, uh, soos Niemann-Pick tipe C. Is daar bewyse van Prader-Willi? Hierdie dinge waaroor ons voorheen gepraat het. Maar jy het gesê dat daar geen snellerfaktore in hierdie pasiënt was nie. Soos jy het met emosionele lag soos ons sien in katapleksie. En so ek dink dis minder waarskynlik. Dink jy kan dit nog 'n paroksismale verskynsel wees?

So dit is, vir my, meer suggestief van die KCNMA1-mutasies wat hierdie soort episodiese gedragsarrestasies en verlies van jou posturale reflekse kan veroorsaak.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ja. So hierdie pasiënt het 'n volledige eksoomvolgordebepaling gehad wat 'n patogene variant in KCNMA1 toon, soos u gesê het. En dit is die mees algemene variant wat in hierdie toestand gerapporteer word, is die N995S, [00:14:00] wat 'n wins-van-funksie-variant is. Interessant genoeg het baie van hierdie pasiënte eintlik hierdie fenomenologie of semiologie van katapleksie, of hulle kan aanvalle naboots of lyk soos aanvalle, soos u gesê het.

Dit is belangrik as 'n eerste differensiële diagnose. Maar die behandeling, ek dink dit is waarskynlik belangrik en jy het dalk ervaring hiermee, maar hierdie pasiënte kan eintlik op lisdeksamfetamien reageer. Om die een of ander rede, alhoewel die gewysigde kanaalfunksie, is dit 'n kaliumkanaal wat deur kalsium geaktiveer word.

Maar dit lyk asof die rede waarom hierdie pasiënt hierop reageer nie bekend is nie. Ek dink dus dat jou differensiële diagnose van die begin af baie akkuraat was deur net na die storie te luister, deur die differensiële diagnose gebaseer op die fenomenologie te gaan. En ek dink as 'n kliniese praktisyn moet jy [00:15:00] hierdie moontlikheid oorweeg, want dit is nie altyd maklik om te bepaal of dit 'n aanval is of nie.

Selfs aanvalle kan soos bewegingsversteurings lyk. Daar is studies wat toon dat as ek vir jou 'n video van 'n pasiënt met 'n aanvalsversteuring wys, jy dit as 'n bewegingsversteuring kan klassifiseer. Dit is dus nie maklik nie. Dit vereis meer akkurate waarneming. Ek dink jou aanvanklike breë en toe verfynte differensiële diagnose was akkuraat.

En baie dankie weer, Asif, dat jy ons met hierdie saak gehelp het, en ek hoop om jou binnekort weer te ondervra.

Dr. Asif Doja: Dankie dat julle my genooi het

Dr. Hugo Morales Briceno: Cheers [00:16:00]