Wat is dit? 'n Jong meisie met subakute rukkerige bewegings

Welkom, Kathryn.

Dr. Kathryn Yang: Dankie dat julle my genooi het, Hugo

Dr. Hugo Morales Briceno: Dis 'n plesier. Om ons gehoor voor te berei, wil ek begin deur die [00:01:00] kliniese geskiedenis te lees, en dan wil ek graag julle gedagtes oor die aanbiedings kry voordat ons met die ondersoek begin. Nou, dit is 'n voorheen normale 15-jarige meisie wat oor 'n paar weke met 'n geleidelike aanvang van simptome voorgekom het.

Die simptome, het sy beskryf, was rukkerige bewegings van die boonste ledemate wat teenwoordig was in rus en ook met aksie. Oor 'n tydperk van een maand het al haar simptome in hierdie geval gevorder, en ook haar gang word onvas. Op spesifieke ondervraging het haar simptome ontwikkel na 'n koorsagtige siekte.

Ons het egter nie besonderhede oor die erns van so 'n koorsagtige siekte nie. Haar mediese geskiedenis was onopvallend, en sy het geen medikasie geneem nie. Nou, as ons hiermee begin, Kathryn, so nadat jy die kliniese aanbieding gehoor het, wat kom by jou op rakende die moontlike [00:02:00] bevindinge?

Dr. Kathryn Yang: Ja, ek dink dis 'n goeie vraag, en ek dink om te begin redelik breed. As ons net oor die stam in die algemeen dink, is dit belangrik om te beklemtoon dat dit 'n voorheen normale 15-jarige meisie is. Ek dink wanneer ons later begin om 'n differensiaal te bou, help dit om in emmers te kategoriseer waaroor jy dink en jou onderliggende etiologie.

Die geslag is dalk iets waaroor ons spesifiek dink wanneer dit by hierdie geval kom. Hou dit dus in gedagte. Die kadens van die simptome dui op 'n soort subakute prentjie. Dus, weer eens iets om oor na te dink wanneer ons dink aan patrone vir sekere sindrome of etiologie.

En ek dink die belangrike deel sal kom wanneer ons aan die eksamen dink. So op die oomblik is die beskrywing van haar bewegings hierdie rukkerige beweging van die boonste ledemaat in rus en met aksie, en dit is nogal relatief onspesifiek. Dit dui op 'n moontlike hiperkinetiese toestand, want ons dink aan bewegingsversteuring, hiperkinetiese bewegingsversteuring.

Maar onder daardie sambreelterm is daar baie verskillende fenomenologieë [00:03:00] waarna ons kan wys. So een sleutelvraag later is om te definieer wat die toonaangewende fenomenologie is. En hierdie soort geskiedenis van progressie en wat ook haar gang betrek, sal iets wees om in gedagte te hou, saam met die aanhitsende gebeurtenis van 'n koorsagtige siekte, aangesien infeksie en post-infeksie soort bewegingsversteurings redelik algemeen kan wees en daar verskeie dinge op ons lys van verskille is. Maar oor die algemeen laat dit steeds baie oop vrae, en ek dink dit verbind ons goed met die nadenke oor die komende video en ook die ondersoeke waarna ons sal kyk.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ek stem saam. Die geskiedenis sê vir jou dat iets subakuut gebeur het, en dan gaan die kliniese bevinding baie nuttig wees om te verstaan ​​wat gebeur. Nou gaan ek jou die kliniese ondersoek gee, en dan sal ek jou vra om die fenomenologie van die video wat ek jou gewys het, te beskryf.

Nou, tydens ondersoek, was sy wakker en georiënteerd, maar die Mini-Mental State Exam het 18 punte op aandag gelewer, wat punte op aandag verloor het. Maar haar taal en spraak is behoue ​​gebly. Motoriese krag en reflekse was normaal, sowel as sensasie. Daar was geen ataksie van die boonste ledemaat volgens die beskrywing nie, maar-- en die hoofbevindinge was dat hierdie pasiënt hierdie veralgemeende rukkerige bewegings gehad het.

Nou, wat sien jy in die video? As jy vir die gehoor kon sê waarna jy kyk en wat dink jy gebeur?

Dr. Kathryn Yang: Sekerlik. Ek kyk net na die video terwyl ons praat om ons deur die proses te lei, maar hierdie is 'n tienermeisie. Sy lê in 'n hospitaalbed. Sy is wakker en sy volg bevele gepas. Maar jy kan van die begin af sien dat daar 'n paar noemenswaardige tekens is.

So die eerste deel is in haar arms. Ek raai die eksaminator vra haar om haar arms in 'n posisie op te hou. En wanneer sy dit doen, is daar hierdie aaneenlopende, wat lyk soos rukkerige bewegings in bilaterale arms. Hulle [00:05:00] verdwyn nie op enige stadium van die ondersoek nie, maar sy hou ook haar arm die hele ondersoek op.

So met postuur, is daar hierdie ontlokte hiperkinetiese beweging. En as ek dit sou sien, is die toonaangewende fenomenologie wat ek dit sou noem mioklonus. Ek dink jy kom daar redelik vinnig net van die bedkant-ondersoek af, want die bewegings is rukkerig. Hulle vind plaas wat beskryf is in beide rus en met aksie en hulle is veralgemeen.

So op 'n later stadium in die eksamen kan jy sien dat hulle ook haar voete betrek, so haar onderste ledemate word ook aangetas. En ek dink 'n soort pêrel vir leerders is dat dit argumenteer teen byvoorbeeld bewing, wat tipies baie ritmies en ossillerend rondom 'n gewrig is.

Dit is aritmies. Dis baie skielik. Dis skokagtig. En so dink ek mioklonus sal bo-aan die gedagte wees. Die ander kliniese bevinding wat uitstaan, is in haar oogbewegings.

So as jy na haar [00:06:00] in die bed kyk, sit sy daar, maar sy het hierdie wat lyk soos baie chaotiese, vinnige, multidireksionele oogbewegings.

En daardie soort beskrywing dui soms op iets genaamd opsoklonus. Opsoklonus is tipies onwillekeurig, dit is gekonjugaat, dit is multidireksioneel en dit vind rug-aan-rug plaas sonder 'n normale intersakadiese koppelvlak, wat jou help om dit te onderskei van 'n ander tipe oogbeweging wat soms 'n bietjie soortgelyk kan lyk, genaamd okulêre fladder.

Maar dit is geneig om suiwer horisontaal te wees. En dit onderskei dit ook van nistagmus, wat 'n stadige fase het, gevolg deur 'n vinnige korrektiewe fase. Dus is hierdie oogbewegings nie 'n stadige fase of rusinterval nie. Dit is baie chaoties. Dit is in elke rigting, en dit word deur die hele video volgehou.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ja. Maar die beskrywing wat u vir ons gegee het, is dat sy baie sindromies lyk met 'n kombinasie van veralgemeende mioklonus en die opsoklonus, wat 'n baie kenmerkende bevinding is. En ek dink [00:07:00] as die vroeë leerders van neurologie en inwonende genote, het hulle nie 'n mioklonus gesien nie, dit is maklik om dit met ander dinge te verwar, want nistagmus het meer die vinnige fases en stadige fases, het 'n gevarieerde rigting, maar hierdie beskrywing wat u vir ons gegee het, is baie duidelik van opsoklonus, so daar is geen twyfel dat dit die sindroom is nie.

Nou, in jou praktyk, hoe sou jy hulle benader net in die agtergrond waaroor jy ons genoem het? Sy is subakuit, daar is 'n koorsagtige siekte, dan vind jy opsoklonus mioklonus. Hoe sou jy hierdie pasiënt ondersoek?

Dr. Kathryn Yang: So ek dink voordat ons aan bykomende toetse dink, soos jy gesê het, is daar 'n soort sindromiese beskrywing hier wat pas by iets genaamd-- So wanneer ek dink-- wanneer ons dink aan opsoklonus-mioklonus, 'n mate van gang-ataksie, en moontlik 'n mate van ligte enkefalopatie met die mini-mentale assessering in 'n voorheen gesonde adolessent, dink ons ​​aan [00:08:00] iets genaamd opsoklonus-mioklonus-ataksie-sindroom, of OMAS.

Daar is 'n ouer bynaam hiervoor. Dit is vroeër dansende oë, dansende voete genoem. En ek dink dis nuttig om dit so te raam. Vanuit 'n diagnostiese perspektief, as drie van die vier kenmerke teenwoordig is, is opsoklonus, ataksie of mioklonus, gedragsverandering of slaapversteurings, en later sal ons onderliggende etiologieë soos neuroblastoom bespreek.

As drie van die vier kenmerke teenwoordig is, kan hierdie diagnose gemaak word. En dit is meer van 'n beskrywing van die sindroom. Ek dink sodra jy daardie identifikasie gemaak het, moet ons dink oor wat die onderliggende sneller hiervoor is? Wat kan hierdie simptome veroorsaak? En so dink ek dit lei jou dan tot toegewyde toetsing.

Ek dink as ons hierdie pasiënt net langs die bed sou benader, is een vraag wat jy wil beantwoord, soms kan mioklonus epilepties van aard wees, so onderskei tussen mioklonus wat [00:09:00] van die korteks of kortikale mioklonus teenoor subkortikale en verder kom, want dit sou ook jou benadering verander, maar ook jou behandelingsmodaliteite.

So dit is dalk die eerste ding waaraan jy sou dink. Maar ek sou daarmee begin en dan dink ek ook aan toetsing vir mioklonus, spesifiek om iets te doen wat 'n EMG genoem word, want soms kan die EMG-morfologie jou inligting gee.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ek het 'n paar resultate vir jou. Die pasiënt het dus 'n elektro-ensefalogram gehad wat na bewering normaal was. Sy het ook 'n polimiografie gehad wat hierdie hoëfrekwensie-uitbarsting minder as honderd millisekondes getoon het. En die EEG, EMG-ruk gesluit, daar was geen korrelasie of kortikale korrelasie met die rukke nie, wat beteken dat hulle ten minste nie van die korteks af kom nie.

Die ander relevante ondersoeke is dat haar brein-MRI normaal was en sistemiese ondersoeke ook normaal was. Daar was geen [00:10:00] beskrywings van lewerdisfunksie of nierprobleme nie. En die serebrospinale vloeistof (CSF) het getoon dat twee selle se proteïen van agt-en-veertig effens verhoog is in normale glukose.

En sy het ook ondersoeke gehad met 'n CT-abdominale en borskas-skandering wat normaal gerapporteer is. Met dit in gedagte, met hierdie resultate, hoe wil u vorentoe beweeg met ander ondersoeke?

Dr. Kathryn Yang: Ja. So ek dink om die ondersoeke wat tot dusver uitgevoer is op te som. So ek dink wat die EEG en die EEG EMG vir ons sê, is dat dit nie aanvalle is nie. So dit is iets wat ons uitgesluit het. Die EEG is normaal en daar is geen werklike korrelasie nie. Dit sê ook definitief vir jou dat daar geen korrelasie is tussen die EMG en die EEG self met hierdie rukagtige bewegings of die mioklonus nie.

Die EMG-morfologie vertel jou ook 'n bietjie oor waar dinge moontlik gelokaliseer kan wees. Kortikale mioklonus [00:11:00] produseer tipies baie kort uitbarstings iewers in die 10 tot 50 millisekondes reeks. Wat ons in hierdie aanbieding sien, in hierdie ondersoek, is polifasiese uitbarstings onder ongeveer 100 millisekondes, wat 'n bietjie langer is, maar baie beter pas by 'n subkortikaal gegenereerde patroon.

So ek dink dis iets wat ons hieruit kan wegneem. Die brein-MRI is gerusstellend omdat dit geen strukturele letsels toon nie. So dikwels dink ons ​​aan veranderinge in die basale ganglia of inflammatoriese prente, of as jy dink aan die ataksieveranderinge aan die serebellum, kan dit sommige van hierdie simptome verklaar, en die brein-MRI is onopvallend.

Soos u genoem het, het haar sistemiese ondersoeke niks getoon nie, en haar serebrospinale vloeistof (CSF), ten spyte daarvan dat dit die twee selle toon, is regtig relatief vaal. Dus, weereens, toon dit nie 'n ware limfositiese pleositose nie en die CT-skandering van die buik/bors is as 'n eerste punt onopvallend. Dus dink ek wanneer ons daaraan dink om ons toetse te verbreed, [00:12:00] veral in hierdie kliniese scenario waar ons aanvaar dat dit 'n OMAS-beeld is.

Ek dink die uitgebreide sifting moet in drie soorte emmers georganiseer word. Ek dink dus belangrik vir OMAS-tumorsifting is een emmer. Die tweede een is outo-immuun- en teenliggaamondersoek, meer spesifiek. En dan die derde aansteeklike ondersoek, en in die video lyk dit asof die meisie van 'n Suidoos-Asiatiese agtergrond kom, met moontlik spesifieke infeksies waarop jy meer gefokus sou wees.

Om elkeen in 'n bietjie meer detail te deurgaan. So ek dink vir die gewas-sifting, is dit 'n stuk wat jy regtig nie kan mis vir OMAS nie, so 'n betekenisvolle proporsie van jonger pasiënte, veral die etiologie vir OMAS, is paraneoplasties. Ten spyte daarvan dat die CT-bors en abdomen normaal is, is dit dikwels nie genoeg op sigself nie.

Sommige instellings verkies om met 'n MRI van die hele liggaam te begin en ek dink die goue standaard vir [00:13:00] die opsporing van wat ons in wese soek, naamlik 'n neuroblastoom, is op hierdie stadium 'n MRI van die hele liggaam. Maar daar is ook biomerkers waarvoor jy kan toets, so urienkatekolamien, metaboliete HVA, VMA is oor die algemeen makliker om te stuur.

Hulle is geneig om 'n bietjie minder sensitief te wees. Maar ek dink dit is die moeite werd om saam met die res van jou ondersoeke te stuur. En dan is MIBG-sin-sintigrafie ook nuttig in sommige gevalle, 'n bietjie moeiliker om toegang te verkry, maar tipies is dit 'n toets wat gebruik kan word om na tumorsubtipes te soek.

By post-pubertale vroue wil jy tipies fokus op bekkenbeelding om ook vir ovariale teratome te soek. En selfs al het jy 'n negatiewe sifting en die simptome duur voort, is dit belangrik om beelding vanuit 'n praktiese oogpunt te herhaal. Om voort te gaan om daardie bron op te spoor en dit werklik uit te sluit, aangesien dit 'n baie ander behandelingsmodaliteit het.

Die tweede emmer, wat outo-immuun [00:14:00] en paraneoplastiese teenliggaampies is. Ek dink dus dat die stuur van 'n paneel vir serum- en serebrospinale vloeistof (CSF) teenliggaampies, soos 'n sleutelnabootsing, NMDAR of anti-NMDA-reseptor enkefalitis is, dus word anti-NMDAR, anti-GABA en anti-GAD 65 afgestuur. Dit is van die teenliggaampies waaraan ons soms dink.

Daar is 'n lys van ander om daardie ondersoek in te sluit. Maar teenliggaam-negatiewe OMAS is algemeen, 'n negatiewe paneel sluit nie altyd die sindroom uit nie. En dan dink ek, om baie vinnig by die derde emmer aan te raak, wat aansteeklik en inflammatories is, net omdat sy 'n baie duidelike voorafgaande koorsagtige siekte gehad het, so om na virale serologieë en PCR te kyk, en dan, afhangende van geografie en blootstellingsgeskiedenis, 'n bietjie meer noukeurig oor spesifieke infeksies te dink.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ja. Ek dink dis baie wys om dit so te kategoriseer. Jy soek etiologieë wat 'n spesifieke behandeling het. Alhoewel daar [00:15:00] sommige praktyke is waar hulle opsoklonus-mioklonus sal sien en hulle begin met steroïede en IV-terapie of om oor te skakel na meer swaar behandelings. Maar as jy die etiologie en die onderliggende patofisiologie ken, kan dit jou help om die behandeling spesifiek te teiken of aan te pas.

Maar dit is baie nuttige punte. Nou gaan ek vir jou die resultate gee. So hierdie pasiënt het hierdie ondersoek gehad met die idee om neuroblastoom uit te sluit, alhoewel sy nie 'n spesifieke toets daarvoor gehad het nie. Maar het 'n limbiese enkefalitis-paneel gehad wat CASPR2-teenliggaam getoon het. Soos jy gesê het, dit het 'n baie outo-immuun geur gehad as gevolg van die aanbieding.

Die eienaardigheid van hierdie geval is dat CASPR2-teenliggaampies met opsoklonus-mioklonus atipies of ongewoon is. Om eerlik te wees, sou ek verwag het dat hierdie pasiënt NMDA-reseptor-enkefalitis of GABA-reseptor-teenliggaampies of selfs glutamaatreseptor-teenliggaampies sou hê. Selfs glutamaatreseptor-teenliggaampies.

[00:16:00] Maar hierdie geval was uniek in die manier waarop dit hierdie CASPR2-teenliggaam gehad het. En ek dink net as ek terugskouend kyk toe ek hierdie geval gesien het, is die teenwoordigheid van mioklonus, wat jou baie 'n aanduiding van outo-immuun siekte gegee het. Sy is behandel met IVIG en steroïede, waarna hulle 'n volledige remissie gehad het.

En ek dink die OMS het 'n baie breë etiologie. Jy kyk in die literatuur en sien lyste en lyste van outo-immuun siektes, selfs verworwe. Soms sien jy die paraneoplastiese siekte sonder 'n ware teenliggaam, maar net die assosiasie met die gewas, en soms het jy geen teenliggaam nie.

Daar is studies wat toon dat jy vir 'n spesifieke teenliggaam sif, die meerderheid het dit nie. Dis baie enkele gevalle. Ek dink die hoofboodskap, soos jy sê, is die sindroom. As jy die sindroom herken, weet jy waarheen om te gaan in terme van ondersoeke [00:17:00] en behandeling.

Jy het gesê dat opsoclonus mioklonus in die konteks van neuroblastoom, is dit meer soos babatyd, kinderjare, in teenstelling met adolessensie, of jy kan dit beslis in laat adolessensie kry?

Dr. Kathryn Yang: Korrek. Ja, ek dink jy beklemtoon 'n sleutelpunt, naamlik dat die klassieke soort OMAS geneig is om jonger ouderdom te wees, en daarom is 15, as jy aan hierdie geval dink, aan die ouer kant. Dit is tipies buite die neuroblastoom-geassosieerde venster, en daarom dink ons ​​aan 'n baie breër di-differensiaal.

Ek dink die soort prosesse wat deur teenliggaampies gemedieer word, kan in baie verskillende tipes bewegingsversteurings voorkom. Ek dink dus hierdie is 'n baie interessante geval wat wys dat ons daardie tipiese verskille in gedagte moet hou. Ek sou sê ek het nog nie 'n prentjie van CASPR2-teenliggaamsiekte gesien nie.

Ek, ek dink as ek dit onthou van toe ek daaroor gelees het, is dit geneig om baie ouer te wees en 'n ander populasie as wat ons in hierdie [00:18:00] aanbieding sien. Tipies is dit 'n volwasse fenotipe. So ek wonder of dit ook is hoekom hulle in pediatriese gevallestudies dalk 'n bietjie anders lyk as wat tipies beskryf word.

En jy is reg, dis nie 'n klassieke assosiasie met OMAS nie, maar interessant om te hoor dat dit ook kan wees.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ja. Goed. En baie dankie dat jy vir ons jou benadering tot opsoklonus mioklonus gegee het. Ek dink die bespreking gaan baie nuttig wees vir klinici wat na die podsending luister om te weet hoe om behandeling te benader, te identifiseer en te fokus gebaseer op die etiologie. Maar ek wil jou weer bedank, Kathryn, dat jy deel is van die podsending.

Dr. Kathryn Yang: Baie dankie, Hugo. En ek sou sê daar is wonderlike hulpbronne vir opleidingsstudente wat belangstel om meer hieroor te lees. Daar is 'n uitstekende internasionale OMS-studiegroep-konsensusriglyn van 2022. Dit is deur Rossor, ROSSOR en 'n paar ander kollegas in die neuroimmunologie- en [00:19:00] neuro-inflammasietydskrif.

So vir diegene wat belangstel, sal ek beslis aanbeveel dat jy dit ook lees.

Dr. Hugo Morales Briceno: Perfek. Ek sal ook daarna kyk.

Dr. Kathryn Yang: Sekerlik.

Dr. Hugo Morales Briceno: Goed so. Dankie aan die gehoor, en hoop dan om julle in ons volgende podsending te sien.

Dr. Kathryn Yang: Amazing. Dankie, Hugo.